通信與廣電工程
施工現(xiàn)場安全事故上報表
工程名稱：                                              編號：
致：__________________________________________（監(jiān)理單位）
_________年__　　__月__　　__日__　__時 　 分，在________________________
_________________________部位發(fā)生___________________________________的質量(安全)事故，報告如下：
1. 原因：（初步調查結果或現(xiàn)場情況報告）
 
2. 性質或類型：
 
3. 造成損失：
 
4. 應急措施：
 
5. 初步處理意見：
 
 承包單位（章）：                    施工項目負責人（簽章）：
               年　　　月　　　日                         年　　　月　　　日
抄送：
 
監(jiān)理簽收：
監(jiān)理工程師（簽章）：
                                                          年　　　月　　　日
（本表一式六份。監(jiān)理簽收后，送監(jiān)理單位、建設、設計、質監(jiān)等單位各存一份。重大事故按《工程建設重大事故報告和調查程序規(guī)定》進行。）