建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收申請
項 目 名 稱______________________________
建 設(shè) 單 位______________________________（蓋章）
法定代表人______________________________
聯(lián) 系 人______________________________
聯(lián) 系 電 話______________________________
郵 政 編 碼______________________________
郵 寄 地 址______________________________
中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部制
說 明
1.本驗收申請?zhí)娲也凯h(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件中適用于編制環(huán)境影響報告書、表建設(shè)項目的環(huán)保驗收申請。編制環(huán)境影響登記表建設(shè)項目的環(huán)保驗收申請仍執(zhí)行環(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件。
2.本驗收申請表一、表二由建設(shè)單位在申請環(huán)保驗收前填寫，表三、表四由負(fù)責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門在驗收現(xiàn)場檢查后填寫。
3.表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。
4.本驗收申請一式兩份，由負(fù)責(zé)建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門隨驗收審批文件一并存檔。
表一 基本信息
| 建設(shè)項目名稱（驗收申請） | |
| 建設(shè)項目名稱（環(huán)評批復(fù)） | |
| 建設(shè)地點 | |
| 行業(yè)主管部門或隸屬集團(tuán) | |
| 建設(shè)項目性質(zhì)（新建、改擴(kuò)建、技術(shù)改造） | |
| 環(huán)境影響報告書（表）審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號、時間 | |
| 審批、核準(zhǔn)、備案機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號、時間 | |
| 環(huán)境影響報告書（表）編制單位 | |
| 項目設(shè)計單位 | |
| 環(huán)境監(jiān)理單位 | |
| 環(huán)保驗收調(diào)查或監(jiān)測單位 | |
| 工程實際總投資（萬元） | |
| 環(huán)保投資（萬元） | |
| 建設(shè)項目開工日期 | |
| 同意試生產(chǎn)（試運行）的環(huán)境保護(hù)行政主管部門及審查決定文號、日期 | |
| 建設(shè)項目投入試生產(chǎn)（試運行）日期 |
表二 環(huán)境保護(hù)執(zhí)行情況
| 環(huán)評及其批復(fù)情況 | 實際執(zhí)行情況 | 備 注 | |
| 建設(shè)內(nèi)容（地點、規(guī)模、性質(zhì)等） | |||
| 生態(tài)保護(hù)設(shè)施和措施 | |||
| 污染防治設(shè)施和措施 | |||
| 其他相關(guān)環(huán)保要求 |
注：表二中建設(shè)單位對照環(huán)評及其批復(fù)，就項目設(shè)計、施工和試運行期間的環(huán)保設(shè)施和措施落實情況予以介紹。
表三 驗收組意見
組長：（簽字） |
表四 驗收組名單
| 姓 名 | 單 位 | 職務(wù)/職稱 | 簽 名 | |
| 組 長 | ||||
| （副組長） | ||||
| 成 員 | ||||
