承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
第一次閉（灌）水試驗(yàn)自 年 月 日時至 年 月 日時至　
試驗(yàn)井號　 井內(nèi)水位　 滲漏情況分析　
開始　 結(jié)束　
起點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
終點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
采取補(bǔ)救
措施說明　		 　　
第二次閉（灌）水試驗(yàn)自 年 月 日時至 年 月 日時至　
試驗(yàn)井號　 井內(nèi)水位　 滲漏情況分析　
開始　 結(jié)束　
起點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
終點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
采取補(bǔ)救
措施說明　		 　　
第三次閉（灌）水試驗(yàn)自 年 月 日時至 年 月 日時至　
試驗(yàn)井號　 井內(nèi)水位　 滲漏情況分析　
開始　 結(jié)束　
起點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
終點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
采取補(bǔ)救
措施說明　		 　　
承包人自檢說明：



　　		 監(jiān)理檢評：



　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期