承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號(hào)：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 隧道名稱　 　　 里 程
樁 號(hào)　		 　　 觀察樁號(hào)
或部位　		 　　 開挖日期　 　　
開挖方法　 　　 觀察日期　 年 月 日　 天氣　 　　
巖 性　 結(jié) 構(gòu) 面 巖 狀 描 述　
　　 　　
支 狀
護(hù) 況
結(jié) 觀
構(gòu) 察
和 記
錄　		 　　
裂 與
縫 描
觀 述
察　		 　　
地 記
質(zhì)
羅
盤 錄　		 　　
現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期