承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 結(jié)構(gòu)物名稱　 　　 里 程
樁 號　		 　　 施工日期　 　　 檢測日期　 　　
檢查部位　 　　 基底情況簡述　 　　
檢查項目　 設(shè)計值　 實測值　
錨
桿
間
距
（cm）　		 縱

向　		 　　 　　
橫

向　		 　　 　　
錨孔深度　 　　 　　
錨桿長度　 　　 　　
錨桿埋入
長 度　		 　　 　　
錨桿直徑　 　　 　　
砂漿配合比　 　　 　　
灌漿情況　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期