承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日 期 |
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| 清 除 前 概 述 |
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| 清 除 后 概 述 |
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| 棄 土 堆 放 概 述 |
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| 承包人自檢說明： |
監(jiān)理檢評： |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日 期 |
施工員 日 期 |
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