承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號(hào)：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號(hào)、部位　 　　 檢測(cè)、記錄
日期　		 　　
　　
檢查項(xiàng)目　 規(guī)定值　 實(shí)測(cè)值　
成
品
檢
驗(yàn)　		 柱
體　		 總長(zhǎng)　 140cm　 　　
邊長(zhǎng)　 長(zhǎng)邊　 12 cm　 　　
短邊　 10cm　 　　
柱壁厚度　 　　 　　
制作材料　 　　 　　
柱身顏色　 白色　 　　
黑色標(biāo)記（一圈）長(zhǎng)工　 25 cm　 　　
反
射
器　		 尺寸　 18×4cm　 　　
反射級(jí)別　 　　 　　
顏色　 白色　 　　
黃色　 　　
基礎(chǔ)予制塊　 砼強(qiáng)度　 　　 　　
外形尺寸　 　　 　　
本路段安裝記錄　 樁號(hào)　 設(shè)計(jì)數(shù)量　 安裝數(shù)量　 與行車(chē)方
向角度　		 正面朝向　 間距　
起　 訖　 左幅　 右幅　 左幅　 右幅　 左
幅　		 右
幅　		 左幅　 右幅　
左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期