承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日 期　		 　　
路塹結(jié)構(gòu)示意圖（包括上邊坡及排水系統(tǒng)）：







　　
上
施
路 工
說
床 明　		 超挖換填施工　 原狀土翻松壓實施工　
換填
材料　		 厚度　 壓實
遍數(shù)　		 含水量　 壓實度　 土質(zhì)　 翻松
深度　		 壓實
遍數(shù)　		 壓實度　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
路 永
塹 久
處 排
路 水
基 措
施
說
明　		 　　
承包人自檢說明：




　　		 監(jiān)理檢評：




　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期