承包單位:                監(jiān)理單位:

合 同 號:                編 號:

 









質(zhì)

監(jiān)


監(jiān)
制 
單位工程     分項工程     施工日期    
分部工程     樁號、部位     檢測、記錄
日 期 
  
反壓護道(或拋石擠淤)實際施工示圖:






  
施工樁號  填(拋)材料  頂面壓實  高 度  寬 度 
起  訖  名稱  粒 徑  遍數(shù)  壓實度  設計  實際  設計  實際 
最小  最大 
                                
                                
                                



注 
  
承包人自檢說明:




  
監(jiān)理檢評:




  
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期 
              施工負責人
日 期 
           質(zhì)檢員
日期 
               施工員
日期