通信與廣電工程
施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故上報(bào)表
工程名稱(chēng)：                                              編號(hào)：
致：__________________________________________（監(jiān)理單位）
_________年__　　__月__　　__日__　__時(shí) 　 分，在________________________
_________________________部位發(fā)生___________________________________的質(zhì)量(安全)事故，報(bào)告如下：
1. 原因：（初步調(diào)查結(jié)果或現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告）
 
2. 性質(zhì)或類(lèi)型：
 
3. 造成損失：
 
4. 應(yīng)急措施：
 
5. 初步處理意見(jiàn)：
 
 承包單位（章）：                    施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）：
               年　　　月　　　日                         年　　　月　　　日
抄送：
 
監(jiān)理簽收：
監(jiān)理工程師（簽章）：
                                                          年　　　月　　　日
（本表一式六份。監(jiān)理簽收后，送監(jiān)理單位、建設(shè)、設(shè)計(jì)、質(zhì)監(jiān)等單位各存一份。重大事故按《工程建設(shè)重大事故報(bào)告和調(diào)查程序規(guī)定》進(jìn)行。）