工程基礎驗收證書
江河監(jiān)表067
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單位工程名稱或編碼
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分部工程名稱或編碼
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工 程 部 位
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單元工程名稱或編碼
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施 工 時 段
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設計建基面高程
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施工
情況
記錄
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施工單位： 記錄人： 年 月 日
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地形
測繪
完成
情況
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記錄人： 年 月 日
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建
基
面
簡
圖
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工程地質完成記錄及評價：
評價人： 年 月 日
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驗收意見
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驗收人
(代表)簽名
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承建單位
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工程地質
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監(jiān)理單位
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設計單位
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業(yè)主單位
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質量監(jiān)督站
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驗收領導小組審簽記錄
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附 件
目 錄
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說明：完成審簽后返回承建單位三份，作相應分部、單位工程驗收資料備查。
