核實單位： （蓋章） 編 號：

工程名稱：　 　　 施工地點：　 　　
施工單位：　 　　 驗收時間：　 　　
核
實
情
況　		 路樹　 叢植灌木（叢）　 片植灌木（m2）　 草皮（m2）　
品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　 品種　 規(guī)格　 數(shù)量　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
合計　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　核實單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 　　　　清點人（簽名）： 　　　核實時間：