建設工程施工前期安全措施登記表
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監(jiān)督登記號
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填表日期
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工程名稱
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施工單位
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安全施工措施
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安監(jiān)站查閱記錄
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1.安全、文明施工管理機構（網絡圖），安全管理各項制度，責任制度
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2.管理目標（傷亡控制指標、安全評價、文明施工）
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3.施工企業(yè)安全生產許可證、施工企業(yè)分管本項目的技術負責人（總工）、安全員及項目負責人、施工員、資料員、特種作業(yè)人員等花名冊，資格證書復印件
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4.單位工程施工組織設計、專項施工組織設計、方案（腳手架、井字架、卸料平臺、施工用電、樁基工程、基坑支護、模板工程、高支模等）
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5.臨時設施（辦公室、大門、圍墻、排水設施等）
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6.擬進場施工機械、設備型號和數量
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7.建設工程安全生產、文明施工設施經費落實情況
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8.意外傷害保險辦理情況
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建設單位意見
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各項施工措施已落實，施工安全措施資料齊備
單位負責人簽名（公章）：
年 月 日
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安監(jiān)站備案意見
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站負責人簽名（章）：
年 月 日
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