承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
隧道名稱 | 里程 樁號 |
施工日期 | 檢測日期 | ||||||||||||||||
| 工程部位 | 圍巖類別及 有關(guān)情況簡述 |
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| 原 材 料 | 噴射砼配合比（水泥： 砂： 石） | |||||||||||||||||||
| 材料名稱 | 型 號 產(chǎn) 地 | 試驗(yàn)報(bào)告編號 | ||||||||||||||||||
| 砂 | 速 凝 劑 摻 量 | |||||||||||||||||||
| 石 | ||||||||||||||||||||
| 水泥 | 錨桿注漿配合比（水泥： 砂） | |||||||||||||||||||
| 速凝劑 | ||||||||||||||||||||
| 水 | 水 灰 比 | |||||||||||||||||||
| 鋼筋 | ||||||||||||||||||||
| 施 工 時 間 |
錨噴部位開挖 | 年 月 日 時 | ||||||||||||||||||
| 噴射砼施作 | 年 月 日 時至年 月 日 時 | |||||||||||||||||||
| 錨桿施作 | 年 月 日 時至年 月 日 時 | |||||||||||||||||||
| 噴 射 厚 度 | 錨 桿 布 置 | |||||||||||||||||||
| 噴護(hù)面積 M2 | 使用水泥 包 | 錨桿數(shù)量 根 | 使用水泥 包 | |||||||||||||||||
| 其 他 記 錄 事 項(xiàng) |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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