承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

　　　　　合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

　　

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日 期　		 　　
石籠
制作
編號　		 設(shè)計要求　 　　 原材料檢
查情況　
長度　 寬度　 高度　 網(wǎng)眼尺寸　 網(wǎng)絲
直徑　		 長度　 寬度　 高度　 網(wǎng)眼尺寸　 網(wǎng)絲直徑　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
石籠坐碼（或平鋪）位置示圖：










　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期