承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日 期 |
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| 抽 檢 試 樣 | 設計或定貨合同要求 | 抽 檢 實 測 值 | |||||||||||||||||||
| 編號 | 代 表 | 長度 | 寬度 | 厚度 | 強度 | 長度 | 寬度 | 厚度 | 強度 | ||||||||||||
| 批 次 | 數(shù) 量 | ||||||||||||||||||||
| 注：一般按1%頻率抽驗。 | |||||||||||||||||||||
| 備 注 |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負責人 日 期 |
質檢員 日期 |
施工員 日期 |
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