承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

　　　　　　　合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
設(shè)置反濾層的結(jié)構(gòu)物示圖：









　　
反濾層結(jié)構(gòu)示圖：









　　
結(jié) 構(gòu) 層 次　 設(shè) 計(jì) 要 求　 實(shí) 測 值　 原材料實(shí)驗(yàn)說明　
粒 徑　 厚 度　 粒 徑　 厚 度　
1　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
2　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
3　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
4　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期