承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日 期 |
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| 土工合成材料固定端和錨固（張拉）端實(shí)際結(jié)構(gòu)示圖： 附：張拉設(shè)備概述 |
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| 土工合成材料鋪設(shè)和張拉工藝流程記錄（示圖）： |
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| 原材料驗(yàn)收 | 材 料 名 稱 |
材料半成品 申報(bào)審簽單 |
產(chǎn)品合格證 （質(zhì)保書） |
抽檢情況概述 | |||||||||||||||
| 編號(hào) | 數(shù)量 | 張數(shù) | 數(shù)量 | ||||||||||||||||
| 土工合成材料 | |||||||||||||||||||
| 粘合劑 | |||||||||||||||||||
| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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