承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日 期 |
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| 原材料 | 材料名稱 | 材料半成品 申報(bào)簽單 |
產(chǎn)品合格證 （質(zhì)保書） |
抽驗(yàn)情況概述 | |||||||||||||||||||||||||
| 編號 | 數(shù)量 | 張數(shù) | 數(shù)量 | ||||||||||||||||||||||||||
| 砂袋 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 黃砂 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 井號 | 設(shè)計(jì) 井長 |
實(shí)際井長 | 灌砂量 （m） |
堅(jiān) 直 度 |
井號 | 設(shè)計(jì) 井長 |
實(shí)際井長 | 灌砂量 （m） |
堅(jiān)直度 | ||||||||||||||||||||
| 井底 標(biāo)高 |
井頂 標(biāo)高 |
實(shí)長 | 井底 標(biāo)高 |
井頂 標(biāo)高 |
實(shí)長 | ||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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