承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

　　　　　　　　　　　合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
土石方開挖示意圖（示明總體開挖設(shè)計和本次開挖位置）：








　　
爆破情況說明　 　　
施
工
機
械　		 挖掘機　 型號： 產(chǎn)量： 臺數(shù)：　
推土機　 型號： 馬力： 臺數(shù)：　
裝載機　 型號： 產(chǎn)量： 臺數(shù)：　
汽 車　 型號： 噸位： 臺數(shù)：　
承包人自檢說明：




　　		 監(jiān)理檢評：




　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期