承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項工程 | 施工日期 | |||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日期 |
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| 基坑（槽）開挖示意圖： |
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| 檢 測 項 目 | 設(shè)計值 | 檢測頻率 | 檢 測 記 錄 | 備 注 | ||||||||||||
| 軸線偏位 | 縱向 | |||||||||||||||
| 橫向 | ||||||||||||||||
| 平面尺寸 | 上口 | 縱向 | ||||||||||||||
| 橫向 | ||||||||||||||||
| 下口 | 縱向 | |||||||||||||||
| 橫向 | ||||||||||||||||
| 標(biāo)高 | 原地面 | |||||||||||||||
| 基底 | ||||||||||||||||
| 基底承載力或壓實度 | 附檢測記錄 | |||||||||||||||
| 地下水簡況及排水措施 | ||||||||||||||||
| 地質(zhì)情況 | 設(shè)計文件 | |||||||||||||||
| 實際開挖描述 | ||||||||||||||||
| 現(xiàn)場監(jiān)理 日期 |
施工負(fù)責(zé)人 日期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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