一、本表是工程有索賠事件發(fā)生，承包單位有索賠意向時(shí)所使用的報(bào)審表。
二、填寫要求：
1.本表應(yīng)嚴(yán)格按照表格內(nèi)容填寫。
2.索賠理由、證明材料要充分、屬實(shí)。
3.索賠金額計(jì)算要仔細(xì)、正確，費(fèi)率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)有依據(jù)、合情理。
4.本表需蓋承包單位公章，并由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字。
三、承包單位必須在施工合同規(guī)定的期限內(nèi)（28天）向項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)遞交本表。如超過此期限，建設(shè)單位和項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕索賠要求。
| 變更項(xiàng)目 | ||||||||||||
| 申請(qǐng)日期 | 要求批復(fù)日期 | |||||||||||
| 變 更 后 的 工 程 量 |
項(xiàng)目名稱 | 原 設(shè) 計(jì) 數(shù) 量 | 變 更 后 數(shù) 量 | |||||||||
| 工程量 | 單位 | 單價(jià) | 合計(jì) | 工程量 | 單位 | 單價(jià) | 合 計(jì) | |||||
| 及理由 變更情況 |
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| 材料及工程培養(yǎng)情況 勞動(dòng)力主要設(shè)備 |
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填表（簽字）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 日期： 年 月 日 |
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監(jiān)理工程師審查意見： |
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建設(shè)單位審定意見： |
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設(shè)計(jì)單位意見： |
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