承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
填
土
域
示
意
圖　		 　　 　　
回填
尺寸　		 涵 洞 上　 臺 背　
H　 1：n　 回填
方量　		 壓實
方法　		 B1　 B2　 1：n　 b1　 b2　 回填
方量　		 壓實
方法　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
回填材料與
試驗說明　		 　　
項次　 檢查項目　 要求值　 檢查方法、頻率　 檢查結果　
1　 回填壓實度　 　　 　　 　　
2　 回填壓實度　 　　 　　 　　
3　 回填壓實度　 　　 　　 　　
承包人自檢說明：







　　		 監(jiān)理檢評：







　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期