承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
　　
檢查項目　 規(guī)定值　 實測值　
成品檢驗　 支

架　		 尺

寸　		 A　 　　 　　
B　 　　 　　
C　 　　 　　
　　 　　 　　
反
光片　		 尺
寸　		 　　 　　 　　
　　 　　 　　
反光膜等級　 　　 　　
顏色　 黃色　 　　 　　
白色　 　　 　　
本路段安裝記錄　 樁號　 型

號　		 設(shè)計數(shù)量　 安裝數(shù)量　 與行車方
向角度　		 正面朝向　 間距　
起　 訖　 左幅　 右幅　 左幅　 右幅　 左
幅　		 右
幅　		 左幅　 右幅　
左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期