承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄、日期　 　　
用于結(jié)構(gòu)層　 　　 混合料型　 　　 預(yù)計(jì)工程量　 　　
申請日期　 年 月 日　 預(yù)計(jì)施工時(shí)間　 　　
原

材

料　		 材料名稱　 規(guī)格型號　 存放地點(diǎn)或料場號　 試驗(yàn)批準(zhǔn)文號　 準(zhǔn)備數(shù)量　
瀝
青　		 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
粗
集
料　		 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
細(xì)
集
料　		 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
礦
粉　		 　　 　　 　　 　　 　　
機(jī)

具

設(shè)

備　		 名 稱　 規(guī)格型號　 臺 數(shù)　 名 稱　 規(guī)格型號　 臺 數(shù)　
拌
和
站　		 拌和樓　 　              　 　　 攤
鋪
機(jī)　		 　　 　　 　　
拌和樓　 　　 　　 　　 　　 　　
計(jì)量設(shè)備　 　　 　　 汽
車　		 　　 　　 　　
壓
路
機(jī)　		 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 其
它　		 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
主 要 技 術(shù) 工 人　 　　
控制指示　 混合料種類　 瀝青材料加熱溫度　 礦料加熱溫度　 混合料出廠溫度　 瀝青用量（%）　
　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
（批準(zhǔn)人）
日 期　		 　            　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日 期　		            　　 施工員
日 期