視線誘導標施工檢驗記錄
承包單位: 合同號:
監(jiān)理單位： 編 號：
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檢查段樁號
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左側或
右側
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反射器中心高度
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反射器中距
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反射安裝角度（°）
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反射器橫向偏位(mm)
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備注
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設計（cm）
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實測(cm)
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偏差(mm)
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設計（cm）
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實測(cm)
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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允許
偏差
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實測
偏差
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外觀質量
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自檢說明：
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監(jiān)理評語：
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檢驗人： 監(jiān)理： 年 月 日
