三混凝土基礎(chǔ)（墊層）分項(xiàng)工程交驗(yàn)質(zhì)量評(píng)定表
工程名稱 單位工程 墩（臺(tái)）號(hào)
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保
證
項(xiàng)
目
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項(xiàng) 目
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質(zhì) 量 情 況
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1
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混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求
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2
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墊層混凝土必須鋪筑均勻、密實(shí)、平整
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3
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混凝土澆筑前，基底表面必須保持干掙，無(wú)淤泥和雜物
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實(shí)測(cè)項(xiàng)目
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項(xiàng) 目
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允許偏差
（mm）
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實(shí) 測(cè) 偏 差 值（mm）
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應(yīng)檢
點(diǎn)數(shù)
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合格點(diǎn)數(shù)
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合格率
（%）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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1
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平面尺寸
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±50
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2
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底面高程
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±50
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3
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頂面高程
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±30
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4
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軸線偏位
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25
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檢查結(jié)果
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保證項(xiàng)目
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實(shí)測(cè)項(xiàng)目
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實(shí)測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，平均合格率 %
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評(píng)定等級(jí)
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交方班組長(zhǎng)：
接方班組長(zhǎng)：
質(zhì)檢員：
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核定意見(jiàn)
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監(jiān)理：
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施工單位 技術(shù)負(fù)責(zé)人
年 月 日
