一、本表是工程變更成立，需確定變更涉及工程費用增減數(shù)量時所使用的報表。

　　二、填寫要求：

　　本表由承包單位填寫，變更理由要充分、屬實；變更涉及工程數(shù)量增減計算要仔細、正確。

　　三、專業(yè)監(jiān)理工程師應(yīng)審核該項變更的各項手續(xù)是否齊全；變更是否已經(jīng)總監(jiān)理工程師審批；同時還應(yīng)注意審核承包單位是否在工程變更確認后14天內(nèi)提出的變更費用報告。若超過此期限，視為該項目不涉及合同價款的變更。

　　在符合以上條件要求后，專業(yè)監(jiān)理工程師對工程變更概（預(yù)）算書進行審核，核對工程款的增減是否準確，最后簽署詳細意見后報總監(jiān)理工程師。

　　四、總監(jiān)理工程師簽認后報送建設(shè)單位審定。

變更項目　 　　
申請日期　 　　 要求批復(fù)日期　 　　
變
更
后
的
工
程
量　		 項目名稱　 原 設(shè) 計 數(shù) 量　 變 更 后 數(shù) 量　
　　 工程量　 單位　 單價　 合計　 工程量　 單位　 單價　 合 計　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
及理由
變更情況　
　　
材料及工程培養(yǎng)情況
勞動力主要設(shè)備　

　
填表（簽字）： 項目負責(zé)人（簽字）： 日期： 年 月 日　
監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日
項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日　
建設(shè)單位審定意見：

建設(shè)單位（公章）： 負責(zé)人（簽字）： 日期： 年 月 日　
設(shè)計單位意見：

設(shè)計單位代表（簽字）： 日期： 年 月 日