建筑施工特種作業(yè)人員延期申請表
填報時間：                                               編號：
姓    名
 
性 別
 
年 齡
 
（1寸彩色
登記照）
學(xué)    歷
 
工 種
 
健康狀況
 
資格證書號
 
身份證號
 
工作單位
 
聯(lián)系電話
 
聘用單位工作情況
安全責(zé)任事故情況：□有    □無
兩年內(nèi)違章操作情況：□無    □1次  □2次 □3次及3次以上
參加年度安全培訓(xùn)：□符合要求      □不符合要求
參加省建設(shè)行政主管部門繼續(xù)教育情況：□符合要求   □不符合要求
 
 
企業(yè)（公章）
年   月   日
市建設(shè)行政主管部門，省直有關(guān)部門，省建總公司，中央駐晉建筑施工企業(yè)審批意    見
 
 
 
 
 
 
 
 
（公章）
年   月   日
省建設(shè)行
政主管部
門 審 批
意    見
 
 
 
（公章）
年  月  日
注：有聘用單位的個人聘用單位工作情況由聘用單位審核蓋章，無聘用單位個人的由市建設(shè)行政主管部門審核蓋章。