建設(shè)單位　 　　 報審編號　 　　
項(xiàng)目名稱　 　　 建筑面積　 　　
層數(shù)（高度）　 　　
結(jié)構(gòu)形式　 　　
建設(shè)地點(diǎn)　 　　 申報日期　 　　
申報單位聯(lián)系人　 　　 聯(lián)系電話　 　　
申報單位聯(lián)系地址　 　　 郵 編　 　　
設(shè)計單位　 　　 資質(zhì)等級　 　　
勘察單位　 　　 資質(zhì)等級　 　　
項(xiàng)目申報單位、法定代表人：
簽字:（蓋章）
年 月 日　
抗震辦意見：
（蓋章）
年 月 日　
批準(zhǔn)部門意見：
（蓋章）
年 月 日　
　 　 　 　 　 　
　　說明：此表一式四份，省建設(shè)廳、抗震辦、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)主管部門、建設(shè)單位各執(zhí)一份；存檔保存