施工單位：

　　　　　　　工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位名稱：

 

序號　 工序名稱　 合格率（%）　 質(zhì)量等級　 備 注　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
平均合格率（%）　 　　

評 定 意 見
　　		 　　
評 定 等
級
　　		 （單位蓋章）　

 

　　施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　　質(zhì)檢員：　　　　　　　施工負(fù)責(zé)人： 年 月 日