承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄日期　 　　
　　
成
品
檢
驗(yàn)　		 檢查項(xiàng)目　 規(guī)定值　 實(shí)測值　 檢查項(xiàng)目　 規(guī)定值　 實(shí)測值　
幾
何
幾
寸　		 園形（直徑）D，cm　 　　 　　 制
作
質(zhì)
量　		 板材材質(zhì)　 　　 　　
正方形（邊長）A，cm　 　　 　　 板材厚度　 　　 　　
長方形（邊長）A×B，cm　 　　 　　 防腐處理　 　　 　　
單行線標(biāo)志（長方形）
A×B，cm　		 　　 　　 反光膜等級　 　　 　　
會車先行標(biāo)志（正方形）A，cm　 　　 　　 板材加固方式　 　　 　　
襯邊寬度C，cm　 　　 　　 外觀檢
查記錄　		 　　
本
路
段
安
裝
記
錄　		 警令種類　 安 裝 概 況　
樁號　 左右側(cè)別　 正面朝向　 與行車方
向角度　		 支持方式　 基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)　 標(biāo)志到危險(xiǎn)
地點(diǎn)距離M 　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期