承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 隧道名稱　 　　 里 程
樁 號　		 　　 施工日期　 　　 檢測日期　 　　
檢 查 段
起訖樁號　		 　　 檢查段
面積M2　		 　　 掛 網
施工方法　		 　　
檢 查 項 目　 　　 　　 備 注　
鋼 筋 直 徑　 縱 向　 　　 　　 　　
橫 向　 　　 　　
網 格 間 距　 縱 向　 　　 　　 　　
橫 向　 　　 　　
鋼 筋 根 數　 縱 向　 　　 　　 　　
橫 向　 　　 　　
網 格 結 合 質 量　 　　 　　 　　
外
觀
鑒
定　		 　　
現場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責人
日 期　		 　　 質檢員
日期　		 　　 施工員
日期