承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項工程 | 施工日期 | |||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日期 |
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| 節(jié) 段 施 工 |
節(jié) 段 編 號 |
長度 | 砼澆筑 | 頂入施工 | ||||||||||||||||||
| 砼強度 | 始頂 日期 |
第一次就位 日期 |
第二次就位 日期 |
最后就 位日期 |
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| 基底土 質描述 和承載 力 |
節(jié)間防（止） 水結構施工 說明 |
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| 工作坑 和臺背 墻結構 示圖 |
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| 承包人自檢說明： |
監(jiān)理檢評： |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負責人 日 期 |
質檢員 日期 |
施工員 日期 |
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