承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 隧道名稱　 　　 里 程
樁 號　		 　　 施工日期　 　　 檢測日期　 　　
檢 查 項 目　 設(shè) 計 值　 實 測 值　 備 注　
凈空控制點　 拱
腳　		 凈空控制點　 拱
腳　		 　　
左測　 中心　 右測　 左測　 中心　 右測　
拱 圈 模 板 高 程　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
邊
墻
模
板　		 左
邊　		 上口高程　 　　 　　 　　
高 度　 　　 　　 　　
右
邊　		 上口高程　 　　 　　 　　
高 度　 　　 　　 　　
隧道總高度　 　　 　　 　　
模
板　		 表面平整度　 　　 　　 　　
厚
度　		 邊 墻　 　　 　　 　　
拱圈底板　 　　 　　 　　
模板臺車、支
架材質(zhì)說明　		 　　
模板升降
結(jié)構(gòu)說明　		 　　 脫模劑
說 明　		 　　
預(yù) 記
埋
件 錄　		 　　
模 檢
板 查
整 記
體 錄　		 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期