承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程編號(hào)：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號(hào)、部位　 　　 檢測(cè)、記錄
日 期　		 　　
序
號(hào)　		 核驗(yàn)
項(xiàng)目　		 核 驗(yàn) 結(jié) 果　 合格率
（%）　
1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11　 12　 13　 14　 15　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
抽查試驗(yàn)記錄　 試驗(yàn)項(xiàng)目　 抽查日期　 報(bào)告日期　 試驗(yàn)結(jié)果　 試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
注：1、本表用于《現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)檢報(bào)告單》的附表
2、本表“序號(hào)”、“核驗(yàn)項(xiàng)目”、“合格率”
等欄目可按檢測(cè)結(jié)果多少，自行分割�！�		 核驗(yàn)人
日 期　		 　　 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理
日 期