承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
本施工路段起訖樁號　 　　
本路段安裝記錄　
起訖樁號或結(jié)構(gòu)
物名稱　		 安裝數(shù)量　 端頭封閉安裝　
立柱（根）　 機網(wǎng)（片）　 斜
撐
（付）　		 起終點處　 結(jié)構(gòu)物處　
砼　 金
屬　		 鋼
板
網(wǎng)　		 刺
鐵
絲　		 焊
接
網(wǎng)　		 立
柱
（根）　		 網(wǎng)
片
（片）　		 總長
度
（M）　		 立
柱
（根）　		 網(wǎng)
片
（片）　		 總長
度
（M）　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
外觀
鑒定
和質(zhì)
量檢
評　		 承
包
人
自
檢　		 　　
監(jiān)
理
核
驗　		 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期