承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
里程樁號 幅別 |
施工日期 | 施工天氣 及溫度 |
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| 設(shè)計情況 | 每km2瀝青用量（kg） | 每km2石屑或粗砂用量（m3） | ||||||||||||||||||||||||||
| 瀝青配合比 情況 |
混合類型及使用部位 | 液體（浮化）瀝青配合比 | 審批編號 | 1000m2石屑或粗 砂用量（m3） |
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| 原 材 料 情 況 |
材料 名稱 |
品牌及規(guī)格 | 材料產(chǎn)地 | 質(zhì)保單或報 驗單編號 |
每km2用量 （kg） |
每配制單位用量（kg） | 備注 | |||||||||||||||||||||
| 瀝青 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 乳化劑 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 穩(wěn)定劑 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 細集料 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 下承面情況 | 清掃程序及方式 | 表 面 描 述 | ||||||||||||||||||||||||||
| 施工情況 | 拌和方式 | 噴 灑 方 式 | 碾 壓 情 況 | |||||||||||||||||||||||||
| 壓路機噸位 | 碾壓遍數(shù) | |||||||||||||||||||||||||||
| 完成情況 | 完成面積 （km2） |
瀝青使用情況 | 石屑或粗砂使用情況 | |||||||||||||||||||||||||
| 乳化瀝青 實際用量 （kg） |
每km2乳化瀝青 實際用量 （kg） |
每km2瀝青折算 用量（kg） |
實際用量 （m3） |
每km2折算用量 （m3） |
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| 說明：此表為透層、粘層通用表，按施工中的實有欄目每一個臺班分別進行填寫。 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負責人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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