承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日 期 |
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| 交樁示意圖： |
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| 控 制 水 準(zhǔn) 點(diǎn) 記 錄 |
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| 承包人自檢說(shuō)明： |
監(jiān)理檢評(píng)： |
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| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日 期 |
施工員 日 期 |
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