延續(xù)注冊申請表
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姓 名
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性別
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身份證件號
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證件類型
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聘用單位
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通訊地址
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郵政編碼
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企業(yè)資質(zhì)證書號
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所屬行業(yè)
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聯(lián)系電話
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手機號碼
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注冊執(zhí)業(yè)證書號
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原印章（�。�
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原印章注冊號
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注冊有效期
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繼續(xù)教育情況： 必修課總計學時： 學時，選修課總計學時： 學時
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選修/必修
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培訓時間
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培訓內(nèi)容
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學時
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何時何地受過何種處罰
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何時何地受過何種獎勵
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本人只受聘一個單位注冊，無違反職業(yè)道德行為，身體健康，并對以上內(nèi)容真實性負責，如有虛假，愿承擔一切責任。
申請人簽字（手寫）： 年 月 日
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聘 用 單 位 意 見
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我單位繼續(xù)聘用 同志，聘用期為 年 月
至 年 月。同意申報延續(xù)注冊。
負責人: （公章）
年 月 日
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地 方 注 冊 管 理 機 構(gòu) 意 見
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經(jīng)審查，申報材料齊全，同意申報延續(xù)注冊。
審查人：
負責人: （公章）
年 月 日
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