注冊(cè)安全工程師變更注冊(cè)申請(qǐng)表
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申
請(qǐng)
人
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姓 名
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性別
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出生年月
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（貼2寸免冠
正面彩色近照）
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執(zhí)業(yè)證
編 號(hào)
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注冊(cè)有效期
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年 月 日至
年 月 日
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聯(lián)系電話
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E-mail
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原注冊(cè)類別
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申請(qǐng)注冊(cè)
類 別
（選一項(xiàng)）
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1.煤礦安全□ 2.非煤礦礦山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危險(xiǎn)物品安全（危險(xiǎn)化學(xué)品□ 煙花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、鐵路□、民航□、水利□、電力□、特種設(shè)備□、
電信□、消防□、農(nóng)業(yè)□、林業(yè)□、其他□）
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身份證件
名 稱
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身份證件
號(hào) 碼
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現(xiàn)聘
用
單
位
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名 稱
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單位屬性
代 碼
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通訊地址
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郵政編碼
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聯(lián)系部門
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聯(lián)系電話
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傳 真
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原聘用單位
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名 稱
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單位屬性
代 碼
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通訊地址
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郵政編碼
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聯(lián)系部門
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聯(lián)系電話
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傳 真
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本人簽名： 年 月 日
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聘
用
單
位
意
見
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負(fù)責(zé)人（簽名）：
（單位公章）
年 月 日
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原聘
用單
位所
在省級(jí)、
部門
注冊(cè)
機(jī)構(gòu)
意見
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經(jīng)辦人： （公章）
年 月 日
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現(xiàn)聘
用單
位所
在省級(jí)、
部門
注冊(cè)
機(jī)構(gòu)
意見
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經(jīng)辦人： （公章）
年 月 日
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國(guó)家
注冊(cè)
機(jī)構(gòu)
意見
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經(jīng)辦人： （公章）
年 月 日
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注：1.申請(qǐng)人填寫內(nèi)容除簽名用鋼筆或簽字筆填寫外，其余打��；
2.單位屬性代碼：
A—中央企業(yè)（A1—煤礦類，A2—非煤礦礦山類，A3—建筑施工類，A4—危險(xiǎn)物品類，A5—其他類）；
B—地方企業(yè)（B1—煤礦類，B2—非煤礦礦山類，B3—建筑施工類，B4—危險(xiǎn)物品類，B5—其他類）；
C—中介機(jī)構(gòu)；D—科研院校；E—其他。
