注冊安全工程師初始注冊申請表
 

申
 
請
 
人
姓   名
 
 
性別
 
出生年月
 
（貼2寸免冠
正面彩色近照）
 
執(zhí)業(yè)資格證書簽發(fā)日期
 
執(zhí)業(yè)資格
證書管理號
 
執(zhí)業(yè)資格證書編號
 
 
申請注冊
類    別
（選一項）
1.煤礦安全□     2.非煤礦礦山安全□     3.建筑施工安全□
4.危險物品安全（危險化學品□ 煙花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、鐵路□、民航□、水利□、電力□、特種設備□、電信□、消防□、農業(yè)□、林業(yè)□、其他□）
 
身份證件
名    稱
 
身份證件號    碼
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
參加工作
時    間
 
職務\職稱
 
從事安全生產相關工作年限
 
 
最高學歷
畢業(yè)院校
 
所學專業(yè)
 
 
畢業(yè)時間
 
學    歷
 
學    位
 
 
固定電話
 
移動電話
 
E-mail
 
 
聘
用
單
位
名    稱
 
單位屬性代    碼
 
 
通訊地址
 
郵政編碼
 
 
聯(lián)系部門
 
聯(lián)系電話
 
傳    真
 
 
從事安全生產相關業(yè)務工作經歷
 
起止時間
工作單位
職務及職稱
從事何種安全生產業(yè)務工作
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
本人簽名：                                                年   月   日
 
聘
用
單
位
意
見
   
 
負責人（簽名）：
                                                    （單位公章）
                                                            年   月   日
 
省級
、
部門注冊機構意見
 
 
 
 
經辦人：
                                                          （公章）
                                                              年   月   日
 

國家注冊機構意見          
 
 
 
 
 
經辦人：
                                              （公章）
                                                           年   月   日
 

注：1.此表共兩頁，須正反面打印。申請人填寫內容除簽名用鋼筆或簽字筆填寫外，其余打��；
2.單位屬性代碼：
A—中央企業(yè)（A1—煤礦類，A2—非煤礦礦山類，A3—建筑施工類，A4—危險物品類，A5—其他類）；
B—地方企業(yè)（B1—煤礦類，B2—非煤礦礦山類，B3—建筑施工類，B4—危險物品類，B5—其他類）；
C—中介機構；D—科研院校；E—其他。