注冊(cè)安全工程師延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)表
 

申
 
請(qǐng)
 
人
姓   名
 
性別
 
出生年月
 
（貼2寸免冠
正面彩色近照）
執(zhí)業(yè)證
編 號(hào)
 
注冊(cè)有效期
年   月   日至
年   月   日
聯(lián)系電話
 
E-mail
 
申請(qǐng)注冊(cè)
類(lèi)    別
（選一項(xiàng)）
1.煤礦安全□     2.非煤礦礦山安全□     3.建筑施工安全□
4.危險(xiǎn)物品安全（危險(xiǎn)化學(xué)品□ 煙花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、鐵路□、民航□、水利□、電力□、特種設(shè)備□、電信□、消防□、農(nóng)業(yè)□、林業(yè)□、其他□）
身份證件
名    稱
 
身份證件號(hào)    碼
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
聘
用
單
位
名    稱
 
單位屬性
代    碼
 
通訊地址
 
郵政編碼
 
聯(lián)系部門(mén)
 
聯(lián)系電話
 
傳    真
 
本人簽名：                                                           年   月   日
聘
用
單
位
意
見(jiàn)
 
 
負(fù)責(zé)人（簽字）：           
                                             單位（公章）
                                                            年   月   日
省級(jí)
、
部門(mén)注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
 
 
 
 
 
 
經(jīng)辦人：
（公章）
年   月   日
國(guó)家注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)
 
 
 
 
 
 
經(jīng)辦人：
（公章）
年   月   日

注：1.申請(qǐng)人填寫(xiě)內(nèi)容除簽名用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)外，其余打印；
2.單位屬性代碼：
A—中央企業(yè)（A1—煤礦類(lèi)，A2—非煤礦礦山類(lèi)，A3—建筑施工類(lèi)，A4—危險(xiǎn)物品類(lèi)，A5—其他類(lèi)）；
B—地方企業(yè)（B1—煤礦類(lèi)，B2—非煤礦礦山類(lèi)，B3—建筑施工類(lèi)，B4—危險(xiǎn)物品類(lèi)，B5—其他類(lèi)）；
C—中介機(jī)構(gòu)；D—科研院校；E—其他。