工程名稱：
施工單位： 工程數(shù)量：
檢驗(yàn)部位： 檢查日期：
| 樁號(hào)或井號(hào) | 點(diǎn)號(hào) | 錘擊數(shù) | 應(yīng) | 實(shí) | ||||
| 0～30 （cm） |
30～60 （cm） |
60～90 （cm） |
9～120 （cm） |
120～150 （cm） |
檢 點(diǎn) |
檢 點(diǎn) |
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| 地基高程 | ||||||||
| 示意圖 （可另附圖） |
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