承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | |||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日 期 |
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| 檢測(cè)項(xiàng)目 | 設(shè)計(jì)值 | 檢測(cè)頻率 | 檢 測(cè) 結(jié) 果 | |||||||||||||||||
| 斷 面 尺 寸 （cm） |
長(zhǎng) 度 | |||||||||||||||||||
| 寬度 （直徑） | ||||||||||||||||||||
| 高 （厚） 度 | ||||||||||||||||||||
| 構(gòu)件頂面標(biāo)高 | ||||||||||||||||||||
| 模 板 |
表面平整度 | |||||||||||||||||||
| 垂直度（%） | ||||||||||||||||||||
| 厚 度 |
側(cè)板 | |||||||||||||||||||
| 底板 | ||||||||||||||||||||
| 支承面的平整度 （含地底模） |
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| 四角外觀檢查 | ||||||||||||||||||||
| 模板、支架材質(zhì)說(shuō)明 | ||||||||||||||||||||
| 承重模板予壓 說(shuō)明 |
脫模劑 說(shuō)明 |
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| 備 注 |
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| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日 期 |
施工員 日 期 |
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