現(xiàn)場(chǎng)簽證表

 
工程名稱：                     標(biāo)段：                       編號(hào)：

施工單位
 
日 期
 
致：                                                              （發(fā)包人全稱）
根據(jù)      (指令人姓名)   年 月 日的口頭指令或你方        (或監(jiān)理人) 年 月    日的書(shū)面通知，我方要求完成此項(xiàng)工作應(yīng)支付價(jià)款金額為(大寫)            元，(小寫)         元，請(qǐng)予核準(zhǔn)。
附：1.簽證事由及原因：
2.附圖及計(jì)算式：
承包人（章）            
承包人代表              
日     期              
復(fù)核意見(jiàn)：
你方提出的此項(xiàng)簽證申請(qǐng)申請(qǐng)經(jīng)復(fù)核：
□不同意此項(xiàng)簽證，具體意見(jiàn)見(jiàn)附件。
□同意此項(xiàng)簽證，簽證金額的計(jì)算，由造價(jià)工程師復(fù)核。
 
監(jiān)理工程師          
日     期           
復(fù)核意見(jiàn)：
□此項(xiàng)簽證按承包人中標(biāo)的計(jì)日工單價(jià)計(jì)算，金額為(大寫)          元，（小寫）     元。
□此項(xiàng)簽證因無(wú)計(jì)日工單價(jià)，金額為（大寫）
                 元，（小寫）         元。
 
造價(jià)工程師          
日     期           
審核意見(jiàn)：
□不同意此項(xiàng)簽證賠。
□同意此項(xiàng)簽證，價(jià)款與本期進(jìn)度款同期支付。
發(fā)包人（章）          
發(fā)包人代表            
日     期            

 注：1.在選擇欄中的“□”內(nèi)作標(biāo)識(shí)“√”。
      2.本表一式四份，由承包人在收到發(fā)包人（監(jiān)理人）的口頭或書(shū)面通知后填寫，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價(jià)咨詢?nèi)�、承包人各存一份�?/div>