工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施工單位：

 

序號　 部位（工序）名稱　 合格率（%）　 質量等級　 備 注　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
平均合格率（%）　 　　

評 定 意 見
　　		 　　
評 定 等
級
　　		 （單位蓋章）　

 

　　　　單位工程技術負責人：　　　　　　　　項目負責人：　　　　　　質檢員： 年 月 日