安管質量檢驗單
工程名稱： 合同號： 施工單位：
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部位名稱
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一 外 型 檢 查
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檢查項目
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檢 查 情 況
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二尺寸檢查
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樁號或位置
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槽底高程
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槽底中線每側寬
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溝槽邊坡
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備 注
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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設計
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實測
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偏差
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工程負責人： 施工員： 質檢員： 年 月 日
