費(fèi)用索賠申請（核準(zhǔn)）表
 
工程名稱：                     標(biāo)段：                       編號：

    致：                                                         （發(fā)包人全稱）
根據(jù)施工合同條款第         條的約定，由于                   原因，我方要求索賠金額（大寫）                元，（小寫）            元，請予核準(zhǔn)。
附：1.費(fèi)用索賠的詳細(xì)理由和依據(jù)：
2.索賠金額的計算：
3.證明材料：
承包人（章）            
承包人代表              
日     期              
復(fù)核意見：
根據(jù)施工合同條款第     條的約定，你方提出的費(fèi)用索賠申請經(jīng)復(fù)核：
□不同意此項索賠，具體意見見附件。
□同意此項索賠，索賠金額的計算，由造價工程師復(fù)核。
監(jiān)理工程師          
日     期           
復(fù)核意見：
根據(jù)施工合同條款第     條的約定，你方提出的費(fèi)用索賠申請經(jīng)復(fù)核，索賠金額為（大寫）
            元，（小寫）            元。
 
 
造價工程師          
日     期           
審核意見：
□不同意此項索賠。
□同意此項索賠，與本期進(jìn)度款同期支付。
 
發(fā)包人（章）          
發(fā)包人代表            
日     期            

 注：1.在選擇欄中的“□”內(nèi)作標(biāo)識“√”。
       2.本表一式四份，由承包人填報，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價咨詢?nèi)�、承包人各存一份�?/div>