費用索賠審批表
工程名稱： 編號：
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致： （承包單位）
根據(jù)施工合同條款____________ 條的規(guī)定，你方提出的__________________________費用索賠申請（第____ 號），索賠（大寫）_____________，經(jīng)我方審核評估：
□ 不同意此項索賠。
□ 同意此項索賠，金額為（大寫）___________________。
同意/不同意索賠的理由：
索賠金額的計算：
項目監(jiān)理機構_________________
總監(jiān)理工程師_________________
日 期_________________
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